4月11日，國家醫(yī)療保障局曝光了廣東、陜西、安徽、黑龍江、北京、浙江、廣西7省的典型案例共58例，當中涉及生育保險、醫(yī)療保障等方面。
各地方的曝光情況
廣東
案例一、深圳玲鑫中醫(yī)診所虛構醫(yī)療服務騙取醫(yī)療保障基金支出案
深圳玲鑫中醫(yī)診所存在虛構醫(yī)療服務、偽造醫(yī)學文書騙取醫(yī)療保障基金支出的違法違約行為，涉及醫(yī)?；?716元。深圳市醫(yī)療保障局依據相關條例，對深圳玲鑫中醫(yī)診所處理如下：1.責令整改；2.罰款人民幣13580元。深圳市醫(yī)療保險基金管理中心依據相關條例,對深圳玲鑫中醫(yī)診所處理如下：1.解除醫(yī)療保險服務議；2.將其違約行為通報衛(wèi)生健康行政部門。目前，該案涉及的醫(yī)?；?716元已全部追回。
案例二、深圳市益康堂中醫(yī)（綜合）診所虛構醫(yī)療服務騙取醫(yī)療保障基金支出案
深圳市益康堂中醫(yī)（綜合）診所存在虛構醫(yī)療服務騙取醫(yī)療保障基金支出的違法行為，涉及醫(yī)?；?236.00元。深圳市醫(yī)療保障局依據相關條例，對深圳市益康堂中醫(yī)（綜合）診所處理如下：1.責令整改；2.罰款人民幣16180元；3.解除醫(yī)療保險服務協(xié)議。目前，該案涉及的醫(yī)?；?236元已全部追回
案例三、深圳德元康診所虛構醫(yī)療服務騙取醫(yī)療保障基金支出案
深圳德元康診所存在虛構醫(yī)療服務騙取醫(yī)療保障基金支出的違法行為，涉及醫(yī)?；?282.80元。深圳市醫(yī)療保障局依據相關條例，對深圳德元康診所處理如下：1.責令退回涉案醫(yī)?；穑?.罰款人民幣11489.80元；3.暫停涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務10個半月。目前，該案涉及的醫(yī)?；?282.80元已全部追回。
案例四、深圳深浩門診部虛構醫(yī)療服務騙取醫(yī)療保障基金支出案
深圳深浩門診部存在虛構醫(yī)療服務騙取醫(yī)療保障基金支出的違法行為，涉及醫(yī)?；?719.80元。深圳市醫(yī)療保障局依據相關條例，對深圳深浩門診部處理如下：1.責改整改；2.罰款人民幣23599元；3.解除醫(yī)療保險服務協(xié)議。目前，該案涉及的醫(yī)?；?719.80元已全部追回。
案例五、深圳寶田醫(yī)院重復收費、掛床住院造成醫(yī)療保障基金損失案
深圳寶田醫(yī)院存在重復收費、掛床住院造成醫(yī)療保障基金損失的違法行為，涉及醫(yī)保基金14995.02元。深圳市醫(yī)療保障局依據相關條例，對深圳寶田醫(yī)院處理如下：1.約談該院負責人；2.責令退回涉案醫(yī)?；?；3.罰款人民幣14995.02元。目前，該案涉及的醫(yī)保基金14995.02元已全部追回。
案例六、深圳復亞醫(yī)院分解項目收費造成醫(yī)療保障基金損失案
深圳復亞醫(yī)院存在分解項目收費造成醫(yī)療保障基金損失的違法行為，涉及醫(yī)?；?9610元。深圳市醫(yī)療保障局依據相關條例，對深圳復亞醫(yī)院處理如下：1.約談該院負責人；2.責令退回涉案醫(yī)?；?；3.罰款人民幣29610元。目前，該案涉及的醫(yī)保基金29610元已全部追回。
案例七、施某文使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)騙取醫(yī)療保障基金支出案
施某文使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)，涉及醫(yī)保基金301.90元。深圳市醫(yī)療保障局依據相關條例，對施某文處理如下：1.責令退回涉案醫(yī)?；?；2.罰款人民幣1509.50元。目前，該案涉及的醫(yī)?；?01.9元已全部追回。
案例八、凌某香將本人醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用造成醫(yī)療保障基金損失案
凌某香將本人醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用，造成醫(yī)療保障基金損失301.9元。深圳市醫(yī)療保障局依據相關條例，對凌某香處理如下：暫停凌社會保障卡記賬功能12個月。目前，該案涉及的醫(yī)保基金301.9元已全部追回。
案例九、黃某利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品接受返還現(xiàn)金造成醫(yī)療保障基金損失案
黃某利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品接受返還現(xiàn)金，涉及醫(yī)?；?4780.38元。深圳市醫(yī)療保障局依據相關條例，對黃某處理如下：1.責令退回涉案醫(yī)?；?；2.罰款人民幣73901.90元；3.暫停社會保障卡醫(yī)保記賬功能12個月。因黃某的違法行為涉嫌違反《中華人民共和國刑法》第二百六十六條的規(guī)定，深圳市醫(yī)療保障局根據《行政執(zhí)法機關移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》第三條的規(guī)定，移送深圳市公安局龍華分局立案偵查。目前，該案涉及的醫(yī)?；?4780.38元已依法向法院申請強制執(zhí)行。
案例十、深圳市寶安區(qū)美達麗裝飾設計部涉嫌虛構勞動關系騙取生育保險待遇案
根據審計署深圳特派辦移交線索，經深圳市醫(yī)療保障局進一步調查發(fā)現(xiàn)，深圳市寶安區(qū)美達麗裝飾設計部涉嫌虛構勞動關系騙取生育保險待遇86510.4元。深圳市醫(yī)療保障局根據《行政執(zhí)法機關移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》第三條的規(guī)定，將該案移送公安機關立案偵查。目前，該案涉及的生育保險基金86510.4元已全部追回。
陜西
案例一、西安鄉(xiāng)鄰大藥房有限公司存在“用醫(yī)?？ㄋ⑹郾＝∈称泛筒话匆?guī)定銷售處方用藥”現(xiàn)象。根據有關規(guī)定，經研究決定：責令西安鄉(xiāng)鄰大藥房有限公司限期整改，追回違規(guī)金額89元，并給予通報批評。
案例二、在對西安臨潼驪鑫中醫(yī)康復醫(yī)院實地檢查和該院自查過程中發(fā)現(xiàn)存在“過度檢查、病歷書寫不規(guī)范不完整、超標準收費、無指征治療”等違規(guī)情形，根據相關規(guī)定，經研究決定：責令西安臨潼驪鑫中醫(yī)康復醫(yī)院限期整改，追回違規(guī)金額3288元，并給予通報批評。
安徽
案例一、合肥包河和逸中醫(yī)診所套刷醫(yī)保個人賬戶案
2021年10月，合肥市醫(yī)保局接到群眾舉報，反映江淮汽車集團醫(yī)院理療科醫(yī)生周某在給其治療期間，私自收取相關治療費用但不出具任何收費憑證。經查，2021年1-7月期間，江汽集團醫(yī)院理療科醫(yī)生周某，以虛構醫(yī)療服務、虛記費用的方式，通過合肥包河和逸中醫(yī)診所醫(yī)保結算系統(tǒng)7次套刷醫(yī)?？▊€人賬戶，涉及醫(yī)?；鹬С?830元。合肥市醫(yī)療保障局依據相關規(guī)定，作出如下處理：1.給予合肥包河和逸中醫(yī)診所行政罰款11660元；2.扣除周某2021年度醫(yī)保醫(yī)師積分12分，并移交衛(wèi)健部門處理；3.約談合肥包河和逸中醫(yī)診所負責人梅某某，扣除醫(yī)保醫(yī)師積分2分；4.暫停該診所醫(yī)保結算關系6個月，責令該診所立即整改。
案例二、淮北市杜集區(qū)南山村衛(wèi)生室騙取醫(yī)保基金案
2021年12月，淮北市醫(yī)保局通過現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)，杜集區(qū)礦山集辦事處南山村衛(wèi)生室將部分男性患者上傳疾病診斷為“盆腔炎”（女性疾病）的情況。經查明，該衛(wèi)生室于2020年12月10日-21日，先后5次虛假上傳4名男性患者疾病診斷為“盆腔炎”，涉及醫(yī)?；鹬С?48.33元。杜集區(qū)醫(yī)療保障局依據相關規(guī)定，作出如下處理：1.追回該村衛(wèi)生室違規(guī)使用醫(yī)?；?48.33元；2.給予該村衛(wèi)生室行政罰款444.99元；3.暫停該村衛(wèi)生室醫(yī)保結算6個月；4.將該村衛(wèi)生室其他問題移交市場監(jiān)管部門。
案例三、亳州市渦陽縣康復護理院醫(yī)保違規(guī)案
2021年3月，渦陽縣醫(yī)保局根據亳州市案件轉辦線索，對渦陽康復護理院開展現(xiàn)場檢查時發(fā)現(xiàn)，該院存在過度醫(yī)療、誘導住院、虛假住院等違規(guī)行為，涉及醫(yī)?；鹬С?0366.23元。陽縣醫(yī)療保障局依據相關規(guī)定，作出如下處理：1.對該院違規(guī)使用醫(yī)保基金20366.23元予以追繳；2.給予該院過度醫(yī)療行為行政罰款3310.2元，給予該院誘導住院行為行政罰款39211.77元，給予該院虛假住院行為給予行政處罰18576.72元；3.暫停該院醫(yī)保結算1個月；4.對該院涉事醫(yī)生醫(yī)保醫(yī)師積分予以扣除；5.責令該院立即整改，并將案件移交衛(wèi)生健康部門。
案例四、宿州市碭山縣周寨村衛(wèi)生室虛假醫(yī)療服務案
2020年12月，醫(yī)保部門接到群眾舉報，反映碭山縣周寨鎮(zhèn)周寨村衛(wèi)生室存在涉嫌騙保問題。經市、縣醫(yī)保部門調查核實發(fā)現(xiàn)，周寨村衛(wèi)生室工作人員葛某某在患者朱某某等10人實際未看病用藥及未知情的情況下，虛構信息并上傳醫(yī)保系統(tǒng)，涉及醫(yī)保基金支出5844.22元。碭山縣醫(yī)療保障局依據相關規(guī)定，作出如下處理：1.對該村衛(wèi)生室違規(guī)使用醫(yī)?；?844.22元予以追繳；2.給予該村衛(wèi)生室行政罰款29221.1元；3.暫停該衛(wèi)生室醫(yī)保結算關系6個月；4.扣除涉事醫(yī)生葛某某醫(yī)保醫(yī)師12分；5.將案件移交公安、衛(wèi)生健康和市場監(jiān)管部門。
案例五、蚌埠市蚌山區(qū)滁州華巨百姓大藥房31店醫(yī)保違規(guī)案。2021年9月，蚌埠市蚌山區(qū)醫(yī)保局接到市醫(yī)保局《舉報線索移交轉辦單》，反映滁州華巨百姓大藥房連鎖股份有限公司31店（蚌山區(qū)瀧湖灣沁園店）存在醫(yī)保違規(guī)行為。經查，該藥店于9月25日違規(guī)將湯臣倍健健力多氨糖軟骨素鈣片、康嘉諾維妥立B族維生素片2種保健品串換為碳酸鈣D3片，進行醫(yī)保刷卡結算，涉及醫(yī)?；鹬С?40.00元。蚌埠市蚌山區(qū)醫(yī)療保障局依據相關規(guī)定，作出如下處理：1.對該藥店違規(guī)使用醫(yī)?；?40元予以拒付；2.給予該藥店行政罰款680元；3.責令該藥店立即整改。
案例六、臨泉縣宋集鎮(zhèn)王老村衛(wèi)生室虛開藥品套取醫(yī)?；鸢?/strong>
2021年8月，臨泉縣醫(yī)保部門在開展全縣定點醫(yī)藥機構全覆蓋檢查工作中，通過系統(tǒng)數(shù)據分析發(fā)現(xiàn)，宋集鎮(zhèn)王老村衛(wèi)生室存在大處方、用藥不合理現(xiàn)象。經查，該衛(wèi)生室利用特殊人群報銷政策，采取虛計、多記、截留患者藥品等手段違規(guī)套取醫(yī)?；?，涉及醫(yī)?；鹬С?617.39元。臨泉縣醫(yī)療保障局依據相關規(guī)定，作出如下處理：1.追回違規(guī)使用醫(yī)?；?617.39元；2.并處行政罰款8086.95元；3.扣除涉事醫(yī)生王某2021年度醫(yī)保醫(yī)師積分12分并解除其醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議1年，扣除處方醫(yī)生白某某2021年度醫(yī)保醫(yī)師積分4分；4.暫停臨泉縣宋集鎮(zhèn)王老村衛(wèi)生室6個月醫(yī)保結算關系；5.將該案件移交衛(wèi)生健康部門。
案例七、淮南康寧醫(yī)院違規(guī)使用基金案
2021年6月，淮南市醫(yī)保局根據舉報線索，對淮南康寧醫(yī)院進行現(xiàn)場檢查時發(fā)現(xiàn)，該院存在重復收取抗精神病藥物治療監(jiān)測費等違規(guī)問題，涉及醫(yī)?；鹬С?6700.5元?；茨鲜嗅t(yī)保局依據相關規(guī)定，作出如下處理：1.對該院使用醫(yī)保基金96700.5元予以追繳；2.給予該院處行政罰款290101.5元。
案例八、滁州市全椒縣十字鎮(zhèn)衛(wèi)生院違規(guī)使用基金案
2020年12月，全椒縣醫(yī)保局在開展醫(yī)療機構專項治理和“回頭看”檢查中發(fā)現(xiàn)，全椒縣十字鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在無住院指征、降低住院標準、過度診療、無醫(yī)囑診療和影像診斷報告單造假等情況，涉及醫(yī)?；鹬С?09831.91元。全椒縣醫(yī)保局依據相關規(guī)定，作出如下處理：1.對該院違規(guī)使用醫(yī)?；?09831.91元予以追繳；2.對該院涉嫌虛假行為給予行政罰款37661.8元；3.暫停該院醫(yī)保結算6個月，到期后經復核合格后再予以開通；4.扣除涉事醫(yī)生李某某、李某醫(yī)保醫(yī)師積分12分，2年內不得簽訂醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議。
案例九、六安市金寨縣鄭成松診所虛假治療騙取醫(yī)保基金案2020年12月，金寨縣醫(yī)保局在系統(tǒng)后臺發(fā)現(xiàn)金寨縣鄭成松診所門診統(tǒng)籌數(shù)據異常，隨即對金寨縣鄭成松診所開展現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)該診所自2020年10月份后，門診統(tǒng)籌報銷無打印門診發(fā)票，部分就診患者無病歷、處方、簽字和聯(lián)系方式，并通過虛假治療手段騙取基本醫(yī)療保險基金，涉及醫(yī)?；鹬С?654元。金寨縣醫(yī)療保障局依據相關規(guī)定，作出如下處理：1.對該診所違規(guī)使用醫(yī)?；?654元予以追繳；2.對該診所給予行政罰款17308元。
案例十、當涂縣年陡鎮(zhèn)衛(wèi)生院楊某套取醫(yī)保基金案
2021年10月，當涂縣醫(yī)保部門在對當涂縣年陡鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行舉報線索核查和日常檢查時發(fā)現(xiàn)，該院內部職工楊某涉嫌存在盜刷醫(yī)?？▊€人賬戶等醫(yī)保違法違規(guī)行為。經查，2020年1月至2021年9月期間，楊某利用職務之便，在參保人員就診刷醫(yī)?？ɡU費時，在他人醫(yī)?？ㄉ纤剿①M用沖抵醫(yī)院零售現(xiàn)金賬。同時，楊某在給享受慢性病報銷待遇的參保人員就診刷卡繳費時，私刷降壓降糖藥品，并使用本人醫(yī)保卡為他人結算，共涉及醫(yī)?；鹬С?168.28元。當涂縣醫(yī)療保障局依據相關規(guī)定，作出如下處理：1.對違規(guī)使用醫(yī)?；?168.28予以追繳；2.給予該院行政罰款16673.12元；3.暫停該院醫(yī)保結算3個月。
案例十一、宣城市參保人師某某違規(guī)報銷案
2021年10月，寧國市醫(yī)保局在開展外傷調查工作時發(fā)現(xiàn)，參保人師某某于2021年4月在寧國城區(qū)五里鋪做工時受傷，分別于當年4月和7月兩次填寫外傷調查登記表，在首次外傷病例調查未準予報銷的情況下（有第三方責任），于2021年8月以在家不慎摔傷為由進行外傷調查登記并使用醫(yī)?；饒箐N，涉及醫(yī)?；鹬С?99.41元。寧國市醫(yī)保局依據相關規(guī)定，作出如下處理：1.對參保人師某某違規(guī)使用醫(yī)?；?99.41元予以追繳；2.對參保人師某某給予行政罰款598.82元。
案例十二、蕪湖仁濟醫(yī)院變造醫(yī)療文書騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
2021年1月，蕪湖市醫(yī)保局在組織打擊欺詐騙?！盎仡^看”交叉互查時發(fā)現(xiàn)，蕪湖仁濟醫(yī)院患者黃某主診斷為“腦梗塞”，但無近期影像學檢查作為診斷依據，病程記錄中僅留存一份該病人2017年皖南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院頭顱CT報告單復印件。經與皖南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院核實，該報告單復印件與原件不一致。經調查問詢，確認蕪湖仁濟醫(yī)院通過變造患者既往檢查報告單，收治患者住院，騙取醫(yī)?；鹬С?，涉及醫(yī)保基金支出3461.16元。蕪湖市醫(yī)療保障局依據相關規(guī)定，作出如下處理：
1.責令該院退回騙取的醫(yī)?；?461.16元；2.給予該院行政罰款17305.8元；
3.解除該院醫(yī)保服務協(xié)議。
案例十三、銅陵市義安區(qū)昌盛大藥房紅星路店違規(guī)使用基金案
2021年9月，銅陵市義安區(qū)醫(yī)保局在開展醫(yī)?；饘ｍ椫卫頇z查時發(fā)現(xiàn)，銅陵市義安區(qū)昌盛大藥房紅星路店部分藥品進銷存不符。經查，該藥店與非協(xié)議藥店串通，將非協(xié)議藥店發(fā)生的費用納入基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)結算或者基本醫(yī)療保險個人賬戶支付，涉及醫(yī)?；鹬С?938元。義安區(qū)醫(yī)療保障局依據相關規(guī)定，作出如下處理：1.對違規(guī)使用醫(yī)?；?938元予以追繳；2.給予該藥店行政罰款11876元。
案例十四、池州市東至縣人民醫(yī)院違規(guī)使用基金案
2021年11月，安徽省醫(yī)療保障局飛行檢查組在對東至縣人民醫(yī)院進行檢查時發(fā)現(xiàn)，該院在開展診療服務過程中存在超標準收費、重復收費、串換收費、超醫(yī)保支付限定、自立項目收費、違規(guī)收取一次性耗材費、超執(zhí)業(yè)許可開展診療項目等情況，涉及醫(yī)?；鹬С?98888.35元。東至縣醫(yī)療保障局依據相關規(guī)定，作出如下處理：1.對該院違規(guī)使用醫(yī)保基金598888.35元予以追繳；2.給予該院行政罰款598888.35元；3.責令該院立即整改并約談有關負責人。
案例十五、安慶市宿松縣匯口鎮(zhèn)團結村衛(wèi)生室套刷醫(yī)?；鸢?/strong>
2021年8月，安慶市醫(yī)保局在對宿松縣匯口鎮(zhèn)團結村衛(wèi)生室醫(yī)保政策執(zhí)行情況進行檢查時發(fā)現(xiàn)，該衛(wèi)生室部分藥品進銷存不符。經查，該衛(wèi)生室存在虛構醫(yī)藥服務、虛計費用、串換藥品等違規(guī)行為，涉及醫(yī)?；鹬С?2866.64元。宿松縣醫(yī)療保障局依據相關規(guī)定，作出如下處理：1.對該村衛(wèi)生室違規(guī)使用醫(yī)?；?2866.64元予以追繳；2.給予該村衛(wèi)生室處行政罰款32866.64元。
案例十六、黃山市黟縣碧陽鎮(zhèn)深沖村衛(wèi)生室欺詐騙保案
2020年12月，黟縣碧陽衛(wèi)生院反映碧陽鎮(zhèn)深沖村衛(wèi)生室存在涉嫌欺詐騙保現(xiàn)象。經黟縣醫(yī)保局調查發(fā)現(xiàn)，碧陽鎮(zhèn)深沖村衛(wèi)生室存在不執(zhí)行原藥品、診療項目支付名稱及價格標準，串換醫(yī)療服務項目或藥品等違規(guī)行為，涉及醫(yī)保基金支出602.31元。黟縣醫(yī)療保障局依據相關規(guī)定，作出如下處理：1.對該村衛(wèi)生室違規(guī)使用醫(yī)保基金602.31元予以追繳；2.給予該村衛(wèi)生室行政罰款1204.62元；3.責令該村衛(wèi)生室立即整改。
黑龍江
案例 一、哈爾濱電機廠機電工業(yè)公司醫(yī)院違規(guī)結算醫(yī)?；鸢?/strong>
經哈爾濱市醫(yī)療保障局調查，哈爾濱電機廠機電工業(yè)公司醫(yī)院存在未按照省和本統(tǒng)籌地區(qū)服務項目和價格標準等規(guī)定進行收費、掛床住院等違規(guī)問題。依據相關規(guī)定，醫(yī)保部門處理結果如下：1.解除哈爾濱電機廠機電工業(yè)公司醫(yī)院醫(yī)保服務協(xié)議；2.對該院的違規(guī)行為進行通報批評；3.扣除醫(yī)保醫(yī)師潘某、孟某果考核分數(shù)各3分；4.扣除醫(yī)院相應考核平分，并與5%預留金掛鉤；5.該院未按照省和本統(tǒng)籌地區(qū)服務項目和價格標準等規(guī)定進行收費違規(guī)醫(yī)?；鸷嫌?12510.27元，已全額追回。
案例二、齊齊哈爾明珠醫(yī)院違規(guī)結算醫(yī)?；鸢?/strong>
經齊齊哈爾市醫(yī)療保險服務中心調查，發(fā)現(xiàn)齊齊哈爾明珠醫(yī)院存在超物價標準收費、重復收費、超限用條件使用藥品以及無指征檢查問題，涉及醫(yī)?；?83708.96元。齊齊哈爾市醫(yī)療保險服務中心依據相關規(guī)定，責令立即整改并追回違規(guī)金額183708.96元。
案例三、東寧市永康藥店違規(guī)結算醫(yī)?；鸢?/strong>
經黑龍江省森林工業(yè)林區(qū)社會保險事業(yè)管理局調查，發(fā)現(xiàn)東寧市永康藥店存在串換藥品項目刷卡的問題，涉及醫(yī)保基金1023.5元。依據關規(guī)定責令其限期整改違規(guī)問題，追回違規(guī)基金1023.5元。
案例四、牡丹江市第一人民醫(yī)院違規(guī)結算醫(yī)?；鸢?/strong>
經黑龍江省醫(yī)療保障局、中國鐵路哈爾濱局集團有限公司社會保險牡丹江辦公室調查核查，發(fā)現(xiàn)牡丹江市第一人民醫(yī)院存在重復收費、超限制收費、高靠收費、超限制用藥收費等問題。中國鐵路哈爾濱局集團有限公司社會保險牡丹江辦公室根據飛行檢查發(fā)現(xiàn)的問題情況，約談了牡丹江市第一人民醫(yī)院，責令改正違規(guī)問題，追回違規(guī)基金533397.3元。
案例五、樺南仁心醫(yī)院有限公司違規(guī)結算醫(yī)?；鸢?/strong>
經樺南縣醫(yī)療保障局調查核查，發(fā)現(xiàn)樺南仁心醫(yī)院存在重復收費、超醫(yī)保支付范圍用藥、虛構醫(yī)藥服務項目等問題，涉及醫(yī)?；?5941.51元。依據相關規(guī)定，解除協(xié)議其醫(yī)保服務協(xié)議，追回違規(guī)使用醫(yī)?；?5941.51元，處造成違規(guī)使用醫(yī)?；饟p失金額3倍罰款227824.53元，未按照規(guī)定保管財務賬目、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄罰款1萬元，相關涉嫌犯罪線索移送司法機關處理。
案例六、大慶市大同區(qū)慈濟外婦?？漆t(yī)院違規(guī)結算醫(yī)?；鸢?/strong>
經大慶市大同區(qū)人民檢察院移交、大慶市醫(yī)療保障局調查核查，發(fā)現(xiàn)大同區(qū)慈濟外婦專科醫(yī)院涉嫌偽造虛假病案6份，并上傳醫(yī)保系統(tǒng)結算問題，涉及醫(yī)保基金19577.7元。大慶市醫(yī)療保障局依據相關規(guī)定，追回違規(guī)使用醫(yī)保基金19577.7元，處騙取金額3倍的罰款，解除大慶市大同區(qū)慈濟外婦?？漆t(yī)院醫(yī)保服務協(xié)議。
案例七、雞西市恒山區(qū)人民醫(yī)院違規(guī)結算醫(yī)保基金案
經雞西市醫(yī)療保障局調查，發(fā)現(xiàn)雞西市恒山區(qū)人民醫(yī)院存在過度檢查、重復收費、超標準收費、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結算等問題，涉及違規(guī)醫(yī)?；?40426.55元。雞西市醫(yī)療保障局依據相關規(guī)定，責令該院退回違規(guī)醫(yī)?；?40426.55元，對恒山區(qū)人民醫(yī)院2021年5月1日后違規(guī)使用的醫(yī)療保障基金處以2倍罰款共計108136.68元。
案例八、集賢縣普康醫(yī)院違規(guī)結算醫(yī)?；鸢?/strong>
經集賢縣醫(yī)療保障服務中心調查，發(fā)現(xiàn)集賢縣普康醫(yī)院5名入院病人存在與患者疾病無關的X線、B超、彩超等過度檢查問題，涉及醫(yī)?；?909.46元。依據相關規(guī)定，責令其立即整改過度診療問題，并拒付違規(guī)金額3909.46元。
案例九、參保人員徐某違規(guī)結算醫(yī)?；鸢?/strong>
經鐵力市醫(yī)療保障局調查，發(fā)現(xiàn)雙豐林業(yè)局職工徐某存在偽造醫(yī)療票據騙取醫(yī)?；鸬倪`法行為。依據相關規(guī)定，追回徐某違規(guī)使用的醫(yī)?；?0902.68元，將徐某涉嫌犯罪線索移交公安機關。
案例十、七臺河市婦幼保健院違規(guī)結算醫(yī)保基金案
經七臺河市醫(yī)療保障局調查，發(fā)現(xiàn)七臺河市婦幼保健院存在如下違規(guī)行為：1、麻醉監(jiān)測時間與麻醉記錄單時間不符，多收取麻醉監(jiān)測費用并上傳醫(yī)保系統(tǒng)結算；2、超醫(yī)保限制使用藥品是，并納入醫(yī)療保障基金結算，共涉及醫(yī)療保障基金35728.06元。七臺河市醫(yī)療保障局依據相關規(guī)定，對七臺河市婦幼保健院做出如下行政處理決定，1.責令其改正違規(guī)行為；2.退回違規(guī)使用醫(yī)療保障基金35728.06元；3.處造成醫(yī)療保障基金金額1倍罰款35728.06元。
案例十一、鶴崗市新一人民醫(yī)院違規(guī)結算醫(yī)保基金案
經鶴崗市醫(yī)療保障局調查核查，鶴崗市新一人民醫(yī)院存在分解住院問題，涉及醫(yī)?；?8244.70元。鶴崗市基本醫(yī)療保險經辦服務中心依據相關規(guī)定，責令其限期整改，并追回違規(guī)醫(yī)?；?8244.70元。
案例十二、五大連池市華龍新藥特藥有限公司違規(guī)結算醫(yī)?；鸢?/strong>
經五大連池市醫(yī)療保險服務中心調查，五大連池市華龍新藥特藥有限公司于2022年存在藥品串項問題，涉及違規(guī)醫(yī)?；?.3萬元。五大連池市醫(yī)療保險服務中心依據相關規(guī)定，追回該藥店涉及違規(guī)的醫(yī)保基金2.3萬元，暫停醫(yī)保服務三個月。
案例十三、明水縣人民醫(yī)院違規(guī)結算醫(yī)?；鸢?/strong>
經明水縣醫(yī)療保障局調查，明水縣人民醫(yī)院存在違規(guī)收費、重復收費等問題，涉及醫(yī)保基金23044.8元。明水縣醫(yī)保部門依據相關規(guī)定，追回明水縣人民違規(guī)使用的醫(yī)?；?3044.8元，責令該醫(yī)院限期整改。
案例十四、加格達奇區(qū)合仁藥店違規(guī)結算醫(yī)保基金案
經大興安嶺地區(qū)行政公署醫(yī)療保障局調查，發(fā)現(xiàn)加格達奇區(qū)世一藥店申報虛假藥品銷售數(shù)據，涉及醫(yī)?；?779.4元。依據相關規(guī)定，暫停加格達奇區(qū)世一藥店服務協(xié)議1個月，追回違規(guī)醫(yī)療保障基金4779.40元，處以4倍罰款19117.6元。
經調查核實，北京匯海中醫(yī)醫(yī)院、北京市房山區(qū)竇店中心衛(wèi)生院、北京市房山區(qū)十渡中心衛(wèi)生院存在內部管理不規(guī)范等問題，造成醫(yī)療保險基金損失，違反了醫(yī)療保險規(guī)定及服務協(xié)議書有關條款。根據有關條款，做出如下處理決定：
1、給予北京匯海中醫(yī)醫(yī)院、北京市房山區(qū)竇店中心衛(wèi)生院、北京市房山區(qū)十渡中心衛(wèi)生院全市通報批評，并追回違規(guī)費用。2、北京匯海中醫(yī)醫(yī)院、北京市房山區(qū)竇店中心衛(wèi)生院、北京市房山區(qū)十渡中心衛(wèi)生院要認真吸取教訓，查找原因，寫出書面檢查，制定整改措施，杜絕違規(guī)行為的發(fā)生。
浙江
案例一、杭州大江東和平醫(yī)院涉嫌騙取醫(yī)保基金案
經杭州市醫(yī)療保障局調查，發(fā)現(xiàn)杭州大江東和平醫(yī)院2018年1月至2020年9月期間，套餐收取“一般細菌培養(yǎng)及鑒定、常規(guī)藥敏定量試驗（MIC）、超光譜β-內酰胺酶實驗” 以及“真菌培養(yǎng)及鑒定、真菌藥敏試驗”費用，其中1219人次部分項目未提供檢驗服務，涉嫌虛構檢驗項目騙取醫(yī)?；?3773.6元。杭州市醫(yī)療保障局作出如下處理：1.處騙取金額2倍的罰款127547.2元；2.責令該院中西醫(yī)結合科暫停6個月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務。
案例二、杭州廣宏大藥房西溪天街店涉嫌騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
經杭州市醫(yī)療保障管理服務中心（杭州市醫(yī)療保障稽查支隊）調查，發(fā)現(xiàn)杭州廣宏大藥房西溪天街店2018年11月1日至2019年3月31日期間，通過中間人收集翁某某、周某某等人的醫(yī)?？?虛構配售藥服務，涉嫌騙取醫(yī)保基金16085.51元。杭州市醫(yī)療保險管理服務中心（杭州市醫(yī)療保障稽查支隊）作出如下處理：1.追回醫(yī)保基金16085.51元;2.解除醫(yī)保服務協(xié)議，3年內不再受理其定點申請。
案例三、杭州鵬念健康管理有限公司學正街診所醫(yī)保違規(guī)案
經杭州市醫(yī)療保障管理服務中心（杭州市醫(yī)療保障稽查支隊）調查，發(fā)現(xiàn)杭州鵬念健康管理有限公司學正街診所2020年4月14日，存在允許他人持翁某某的就醫(yī)憑證就診的違規(guī)行為，造成醫(yī)?；饟p失550.29元。杭州市醫(yī)療保險管理服務中心（杭州市醫(yī)療保障稽查支隊）作出以下處理：1.追回醫(yī)?；?50.29元，處2倍違約金1100.58元；2.累計記14分，解除醫(yī)保服務協(xié)議，1年內不再受理其定點申請。
案例四、浙江好心情大藥房連鎖有限公司杭州杭海路店涉嫌騙取醫(yī)保基金案
經杭州市醫(yī)療保障管理服務中心（杭州市醫(yī)療保障稽查支隊）調查，發(fā)現(xiàn)浙江好心情大藥房連鎖有限公司杭州杭海路店員工柯某2018年11月至2019年8月期間，利用其本人醫(yī)?？ㄒ约笆占膮⒈Ｈ藛T汪某某、葉某某、陳某某等人證卡或微信獲取的電子社保卡二維碼，虛假結算醫(yī)保費用，涉嫌騙取醫(yī)保基金171088.44元。同時，該藥店2019年1月1日至2020年11月27日期間，碳酸鈣D3片等4種藥物“進、銷、存”數(shù)據不符。杭州市醫(yī)療保障管理服務中心（杭州市醫(yī)療保障稽查支隊）作出如下處理：1.追回醫(yī)?；?71088.44元，處2倍違約金342176.88元；2.解除醫(yī)保服務協(xié)議，3年內不再受理其定點申請；3.移送公安機關立案查處。
案例五、參保人員劉某涉嫌騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
經杭州市醫(yī)療保障局調查，發(fā)現(xiàn)劉某2020年５月意外流產，為了申領生育津貼，其通過網絡找人偽造邳州市東大醫(yī)院的醫(yī)療發(fā)票、出院記錄、出生醫(yī)學證明等資料，并通過其工作單位浙江萬盛人才信息服務有限公司向杭州市醫(yī)療保障事務受理中心申領了生育津貼，涉嫌騙取生育保險基金25233.80元。杭州市醫(yī)療保障局作出如下處理：1.追回生育保險基金25233.80元；2.處騙取金額2倍的罰款50467.60元。
案例六、杭州蕭山華都門診部涉嫌騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
經杭州市蕭山區(qū)醫(yī)療保障管理服務中心調查，發(fā)現(xiàn)杭州蕭山華都門診部2021年4月1日至2021年8月11日期間，虛構各類婦科手術102例、神經阻滯麻醉69例，涉及金額46979元；部分陰道鏡檢查、彩超檢查無檢查報告，涉及金額10250元。杭州市蕭山區(qū)醫(yī)療保障管理服務中心作出如下處理：1.移送公安機關立案查處；2.解除醫(yī)保服務協(xié)議，3年內不再受理其定點申請。
案例七、參保人員韓某涉嫌騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
經杭州市醫(yī)療保障局調查，發(fā)現(xiàn)參保人員韓某2018年6月至 2019年3月期間,為了獲得更多的報酬，在蕭山區(qū)城廂街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心使用其本人以及周某的醫(yī)?？ǎ摷俳Y算電針(普通電針)(>20 個穴位)、灸法(艾條灸)、拔罐、急性腰扭傷推拿治療等項目,涉嫌騙取醫(yī)?；?5406.95元。杭州市醫(yī)療保障局作出如下處理：1.追回醫(yī)保基金45406.95元；2.處騙取金額2倍的罰款90813.90元；3.暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網結算3個月。
案例八、參保人陳某某涉嫌騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
經杭州市醫(yī)療保障局調查，發(fā)現(xiàn)參保人員陳某某2018年6月至2019年3月期間,為了能獲取更多的報酬，在蕭山區(qū)城廂街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心使用其本人及俞某（甲）、俞某（乙）、錢某的醫(yī)?？?，虛假結算電針(普通電針)(>20 個穴位)和灸法(艾條灸),涉嫌騙取醫(yī)?；?3956.39 元。杭州市醫(yī)療保障局作出如下處理：1.追回醫(yī)?；?3956.39 元；2.處騙取金額2倍的罰款47912.78元；3.暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網結算3個月。
案例九、參保人員葛某某出借醫(yī)保待遇案
經杭州市醫(yī)療保障局調查，發(fā)現(xiàn)參保人員葛某某2018年11月至2019年9月期間，將本人及丈夫蔡某的醫(yī)?？ń唤o王某某使用，王某某利用該醫(yī)?？ㄔ诤贾菪涌滇t(yī)療門診部等醫(yī)療機構多次配藥，造成醫(yī)?；饟p失3.4萬元。杭州市醫(yī)療保障局作出如下處理：1.追回醫(yī)?；?.4萬元；2.處以1200元罰款。
案例十、寧波鄞州仁醫(yī)堂中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)案
經寧波市鄞州區(qū)醫(yī)療保障局調查，發(fā)現(xiàn)寧波鄞州仁醫(yī)堂中醫(yī)醫(yī)院有限公司2021年4月至2021年5月期間，存在將“針刀類治療”串換成“關節(jié)粘連傳統(tǒng)松解術”的違規(guī)行為，且醫(yī)師未取得相應執(zhí)業(yè)資格，造成醫(yī)?；饟p失10050.02元；存在虛構張某某等68名參保人員的醫(yī)療服務項目“關節(jié)錯縫術”的違法行為，涉嫌騙取醫(yī)保基金3970.18元。寧波市鄞州區(qū)醫(yī)療保障局作出如下處理：1.責令退回串換造成的基金損失10050.02元，對5月1日后造成的基金損失處2倍的罰款15840.04元；2.責令退回虛構醫(yī)藥服務項目“關節(jié)錯縫術”費用3970.18元，處騙取金額4倍的罰款15880.72元；3.解除醫(yī)保服務協(xié)議；4.對當事醫(yī)保醫(yī)師扣除積分12分，解除醫(yī)保醫(yī)師服務協(xié)議。
案例十一、寧波市海曙平佳醫(yī)藥零售有限公司醫(yī)保違規(guī)案
經寧波市海曙區(qū)醫(yī)療保障局調查，發(fā)現(xiàn)寧波市海曙平佳醫(yī)藥零售有限公司2021年5月至2021年10月期間，存在串換銷售藥品、醫(yī)用耗材的行為，造成醫(yī)?；饟p失2629.10元；存在“進銷存”不符，擺放、銷售化妝品，虛假入庫的違規(guī)行為。寧波市海曙區(qū)醫(yī)療保障局作出如下處理：1.追回醫(yī)保基金2629.10元;2.處基金損失2倍的罰款5258.2元；3.解除醫(yī)保服務協(xié)議。
案例十二、參保人員張某某涉嫌騙取醫(yī)保基金案
經公安部門立案偵辦，查實張某某在2018年9月至2020年9月期間，利用代為保管周某某、黃某某、陳某等人醫(yī)?？ǖ臋C會，多次在寧波海曙德仁堂中醫(yī)門診部冒用上述人員的身份掛號、接受推拿治療，合計騙取醫(yī)?；?6634.92元。2021年9月15日，寧波市海曙區(qū)人民法院對其作出判決如下：1.張亞飛犯詐騙罪，判處有期徒刑一年二個月，緩刑一年六個月，并處罰金人民幣五千元；2.退還醫(yī)?；?6634.92元。
案例十三、參保人員周某某涉嫌騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
經公安部門立案偵辦，查實周某某在2018年8月至2020年9月緩刑期間仍多次虛構事實，使用本人及妻子莊某某的醫(yī)?？ㄔ趯幉ㄊ卸嗉裔t(yī)保定點醫(yī)藥機構，配購與其疾病無關的藥品或超出其與妻子莊某某治療本身疾病所需正常數(shù)量的藥品，并銷售給藥販子牟利。2021年11月15日寧波市海曙區(qū)人民法院對周某某作出判決如下：1.周某某犯詐騙罪，判處有期徒刑五年，并處罰金人民幣二萬元，與原犯詐騙罪判處的有期徒刑一年，并處罰金人民幣二千元進行并罰，決定執(zhí)行有期徒刑五年二個月，并處罰金人民幣二萬二千元；2.退賠醫(yī)保統(tǒng)籌基金 469780.88元。
案例十四、寧波國家高新區(qū)梅墟街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)保違規(guī)案
經寧波國家高新區(qū)人力資源和社會保障服務中心調查，寧波國家高新區(qū)梅墟街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心在2020年1月至2021年9月期間，存在串換診療項目、超醫(yī)保限定支付范圍、涉嫌變相提高收費標準等違規(guī)行為，造成醫(yī)?；饟p失519444.00元。寧波國家高新區(qū)人力資源和社會保障服務中心作出如下處理：1.約談負責人，責令限期整改；2.追回醫(yī)?；饟p失519444.00元；3.暫停該社區(qū)衛(wèi)生服務中心皮膚科醫(yī)療保險服務費用結算12個月，口腔科醫(yī)療保險服務費用結算6個月；4.扣除醫(yī)保醫(yī)師孫某年度積分12分，解除醫(yī)保醫(yī)師服務協(xié)議；扣除醫(yī)保醫(yī)師張某某 、吳某某、沈某某年度積分各6分。
案例十五、參保人員向某某涉嫌騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
經溫州市醫(yī)療保障局龍灣分局調查，重復參保人員向某某（2020年2月1日起開始享受醫(yī)保待遇）謊稱其2020年1月21日至2月21日期間在溫州市醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院住院總金額為136386.94元的醫(yī)療費用票據遺失，騙得溫附一出具住院費用匯總表（代發(fā)票遺失證明），于2020年3月16日在龍灣區(qū)醫(yī)保部門報銷獲得26348.61元，涉嫌騙取醫(yī)?；?6348.61元；同時，其持原始票據在湖北省恩施州建始縣醫(yī)保部門報銷獲得51446.82元。溫州市醫(yī)療保障局龍灣分局作出如下處理：1.追回被騙醫(yī)?；?6348.61元；2.移送溫州市公安局龍灣區(qū)分局立案查處。
案例十六、平湖求正醫(yī)院涉嫌騙取醫(yī)保基金案
經平湖市醫(yī)療保險服務中心調查，發(fā)現(xiàn)平湖求正醫(yī)院口腔科醫(yī)生馮某在2020年6月至2021年5月期間，將鐘某安裝假牙費用串換為“簡單充填術、復雜充填術、根管充填術、根管再治療術”等項目進行醫(yī)保結算，涉及醫(yī)保范圍內費用26310元。平湖市醫(yī)療保險服務中心作出如下處理：移送公安機關立案查處
案例十七、海鹽縣秦山街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心涉嫌騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
經海鹽縣醫(yī)療保障局調查，發(fā)現(xiàn)海鹽縣秦山街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心2020年3月至2020年8月期間，為增加醫(yī)療收入，采取為門診病人孫某某、吳某某、步某某、羅某某、盛某某、姚某某辦理虛假住院方式，虛假收取床位費、護理費，涉嫌騙取醫(yī)?；?6079.55元。海鹽縣醫(yī)療保障局作出如下處理：移送海鹽縣公安局立案查處。
案例十八、紹興上虞城南馬康診所涉嫌騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
經紹興市醫(yī)療保障局上虞分局調查，發(fā)現(xiàn)紹興上虞城南馬康診所2020年1月26日至2021年10月期間，虛構各類清創(chuàng)術1150人次，涉嫌騙取醫(yī)?；?6450.58元；2021年9月至2021年10月20日期間，串換收取藥品費用，造成醫(yī)?；饟p失151.97元。紹興市醫(yī)療保障局上虞分局作出如下處理：1.責令退回醫(yī)療保障基金16602.55元；2.處罰款57729元；3.暫停醫(yī)保服務協(xié)議9個月。
案例十九、參保人員黃某某涉嫌騙取醫(yī)保基金案
經臺州市黃巖區(qū)醫(yī)療保障局調查，發(fā)現(xiàn)參保人員黃某某（甲）2020年10月10日至2020年10月16日期間，因冠狀動脈粥樣硬化心臟病入住臺州市第一人民醫(yī)院住院治療，出院時用其哥哥黃某某（乙）的醫(yī)療保障憑證結算醫(yī)療費用，涉嫌冒用他人醫(yī)療保障憑證騙取醫(yī)?；?6555.3元。臺州市黃巖區(qū)醫(yī)療保障局作出如下處理：移送公安機關立案查處。
案例二十、參保人員奚某某涉嫌騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
經天臺縣醫(yī)保局調查，參保人員奚某某2019年10月4日因道路交通事故造成左小腿骨折,在天臺縣人民醫(yī)院住院治療時隱瞞受傷真相，謊稱自己在回家路上騎電瓶車摔傷,醫(yī)保結算其2019年10月4日至10月22日住院產生的醫(yī)療費用，涉嫌騙取醫(yī)?；?4545.18元。天臺縣人民法院判處如下：1.奚某某犯詐騙罪，判處有期徒刑一年，緩期二年執(zhí)行,并處罰金一萬元。2.退還醫(yī)?；?4545.18元。
廣西
案例一、南寧市茂誠藥品零售連鎖有限責任公司益民藥店違反醫(yī)保服務協(xié)議案例
2021年12月，自治區(qū)醫(yī)保中心在開展日常巡查時發(fā)現(xiàn)南寧市茂誠藥品零售連鎖有限責任公司益民藥店存在藥店名稱、法定代表人及注冊地址等重大信息同時發(fā)生變更而未及時辦理變更的違規(guī)行為。自治區(qū)醫(yī)保中心根據相關規(guī)定，約談南寧市茂誠連鎖有限責任公司相關負責人，解除南寧市茂誠藥品零售連鎖有限責任公司益民藥店醫(yī)保協(xié)議，全額扣減南寧市茂誠藥品零售連鎖有限責任公司益民藥店2021年度履約保證金34544.87元，對南寧市茂誠連鎖有限責任公司違規(guī)情況進行通報批評。
案例二、廣西廣福堂醫(yī)藥有限責任公司吳圩三店違規(guī)使用醫(yī)?；鸢咐?/strong>
2021年11月，自治區(qū)醫(yī)保中心在開展2021年度協(xié)議考核時發(fā)現(xiàn)廣西廣福堂醫(yī)藥有限責任公司吳圩三店存在未按規(guī)定查驗參保人員身份，且給予同一人員同時持多張醫(yī)保憑證結算、將非醫(yī)保藥品串換成醫(yī)保藥品進行結算的違規(guī)行為。自治區(qū)醫(yī)保中心根據相關規(guī)定，約談廣西廣福堂醫(yī)藥有限責任公司相關負責人，解除廣西廣福堂醫(yī)藥有限責任公司吳圩三店醫(yī)保協(xié)議，拒付違規(guī)醫(yī)保結算費用31302.10元，對廣西廣福堂醫(yī)藥有限責任公司違規(guī)情況進行通報批評。
案例三、廣西廣福堂醫(yī)藥有限責任公司大沙田店違規(guī)使用醫(yī)保基金案例
2021年12月，自治區(qū)醫(yī)保中心在開展2021年度協(xié)議考核時發(fā)現(xiàn)廣西廣福堂醫(yī)藥有限責任公司大沙田店存在醫(yī)保系統(tǒng)結算的項目與藥店自身銷售系統(tǒng)結算的項目不相符、銷售小票未按規(guī)定留存并統(tǒng)一裝訂的違規(guī)行為。自治區(qū)醫(yī)保中心根據相關規(guī)定，責令廣西廣福堂醫(yī)藥有限責任公司大沙田店暫停醫(yī)保刷卡結算、限期三個月進行整改，扣減廣西廣福堂醫(yī)藥有限責任公司大沙田店2021年度履約保證金5000元，約談廣西廣福堂醫(yī)藥有限責任公司相關負責人，對廣西廣福堂醫(yī)藥有限責任公司的違規(guī)情況進行通報批評。
? 內容來源 | 國家醫(yī)療保障局
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